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Intestato alla SIOeChCF
Inserisci nella causale il tuo nome e cognome accompagnato dal numero ordine.

Completa l’iscrizione alla SIO compilando il modulo digitale di affiliazione e allegando la ricevuta di pagamento della prima quota.

L’invio del modulo ufficiale, compilato in ogni sua parte, è necessario per concludere con successo la procedura di iscrizione.

Domanda di Iscrizione

Società Italiana di Otorinolaringologia e Chirurgia Cervico-Facciale

Data domanda

Luogo

Al Presidente S.I.O. e Ch.C.F.

DATI PERSONALI

Il sottoscritto
Dott./Dott.ssa
(Nome e Cognome)

Nato/a a

Abitante in

Indirizzo

CAP

Telefono

Codice Fiscale

DATI PROFESSIONALI

Laureato/a in Medicina e Chirurgia il

Presso l'Università di

Diploma di Specializzazione in

Conseguito il

Presso l'Università di

Anno di Specializzazione

Tessera Ordine dei Medici n.

Rivolge domanda di iscrizione alla SIOeChCF e dichiara di esercitare l'opzione per:

AOOIAUORLAOLPI

Attività Svolte

indicare in ordine cronologico

Ruolo attualmente ricoperto

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